Pas foto
Berwarna
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.  Nama lengkap         : ………………………………………….……….……
2. NIM                        : ………………………..………
3.  Jenis kelamin          : L/P*)

4. Tempat/tgl. lahir     : ..…………………………………………………………
5. Alamat lengkap       : ………………………………..………………….………
……………………………………..………………….…
Telp. rumah             : ……………………………………
HP.                          : ……………………………………
E-mail                     : …………………………………….……………..………
URL/ /                 : ……………………………….………………..…………

6. Status pendidikan    : Semester .……, Program Studi ……………….……………….
Jurusan………...……................................................................. Fak. ..……………….……………………………...………… Perguruan Tinggi ......…………………………….…. ………
7. Riwayat pendidikan

a. SD (sederajat)     : .…………………………., lulus tahun …….…… b. SMP (sederajat)  : ………………………..…, lulus tahun ……….… c. SMA (sederajat)  : …………………………...., lulus tahun ……….....
8. Hobi                        : ...…………………………………………….…………

9. Bahasa asing yang dikuasai: ………………….………………..…………

10.    Orang Tua

a. Nama Ayah        : .……………………………………….…….….……… Pekerjaan            : ..…………………………………… ……….………… Pendidikan : ………………………………………. ……….…….…. Alamat                : …………………………………………………..……..
b. Nama Ibu            : ………………………………………. …….………….
Pekerjaan            : …………………………………………….……….….. Pendidikan : …………………………………………….….……….. Alamat                : ………………………………………………..………..

DATA PRESTASI / KEMAMPUAN YANG DIUNGGULKAN

No	

Prestasi/Kemampuan yang diunggulkan	Pencapaian/ Nama Penghargaan/ Pengakuan*	

Tahun
Perolehan	

Lembaga
Pemberi	

Individu
/Kelompok	

Tingkat	
(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	(6)	(7)	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							
6							
7							
8							
9							
10							

Keterangan
(1) Sudah jelas
(2) Isikan 10 jenis prestasi/kemampuan yang diunggulkan mulai dari yang dinilai terbaik
(3) Isikan hasil pencapaiannya, contoh: juara 1; hasil penghargaan, contoh: piagam penghargaan; hasil pengakuan, contoh: diundang untuk tampil di Istana negara
(4) Sudah jelas
(5) Isikan lembaga / individu yang memberikan
(6) Sudah jelas
(7) Isikan  salah  satu:  Internasional  /  Regional  /  Nasional  /  Provinsi     dengan menjelaskan secara ringkas tentang kegiatan, penyelenggara, jumlah dan distribusi asal peserta di lembar terpisah.

*Bukti pencapaian dilampirkan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikenakan sanksi

...………………., ………….… 2014
Yang Menyatakan

Meterai 6000

( …….………………………… )